19La cura della malattia emorroidaria deve essere sempre preceduta da un corretto studio dell'apparato digerente basso per escludere altre malattie concomitanti e di maggiore gravità; solo dopo può essere svolta con una terapia medico-dietetica, una terapia chirurgica ambulatoriale o una terapia chirurgica completa.
La terapia medico-dietetica
La paura dei pazienti di sottoporsi all'intervento chirurgico che ne cura la causa, fa sì che spesso ci si rivolga a terapie “medico” – dietetiche o ad un uso di pomate per via locale, con criteri spesso improvvisati o consigliati da persone non qualificate. Le conseguenze sono, ovviamente, quasi sempre inefficaci – se non addirittura deleterie (gastriti, coliti, proctiti, melanosi, distrofie della cure perianale ecc,).
Le terapie chirurgiche
Le terapie chirurgiche ambulatoriali sono talvolta dettate dalla moda – ad esempio “mi opero con il laser …” – spesso non sapendo nulla di chi eseguirà l'intervento – oppure indicate da chi cerca di portare comunque il paziente nella propria “nicchia” terapeutica, forzando, talvolta, le indicazioni.
Le terapie chirurgiche ambulatoriali sono indicate solo nella fase iniziale del prolasso emorroidario. Trovano vasta diffusione per la paura dei pazienti ad affrontare correttamente una terapia chirurgica radicale, spesso forzando le corrette indicazioni, e ottengono ovviamente risultati scarsi o transitori.
Le principali terapie chirurgiche ambulatoriali proposte sono:
- Crioterapia: si effettua congelando le emorroidi; non cura tuttavia la causa e può provocare danni anche gravi. Attualmente è una metodica ritenuta da molti obsoleta ed inattendibile, anche se viene ancora talvolta proposta;
- Fotocoagulazione: trova indicazione solo nei sanguinamenti senza prolasso;
- Scleroterapia: si effettua iniettando liquidi sclerosanti nelle vene emorroidarie per ridurne il volume; ovviamente non è radicale e talvolta può provocare complicanze anche gravi;
- Legatura elastica: si effettua applicando un elastico sulla mucosa rettale sovrastante la vena, in modo da provocarne la necrosi. Se bene eseguita è una terapia indicata poiché riduce parzialmente il prolasso ma solo quando siano necessarie non più di due – tre legature; altrimenti è quasi sempre inefficace;
- Legatura delle arterie emorroidarie, sotto guida di un eco-doppler: i punti fissano il prolasso ma solo temporaneamente, infatti vi è una altissima percentuale di recidiva dopo la caduta del punto.
Tecniche chirurgiche tradizionali
- Asportazione delle emorroidi.
Le emorroidi sono asportate in tre – quattro distretti e le ferite anali, secondo la tecnica usata, possono essere lasciate aperte. La guarigione avviene mediamente in 40 giorni. Diversamente, le ferite possono essere ricucite e la guarigione avviene per cicatrizzazione.
Queste metodiche possono provocare spesso dolore post-operatorio poiché la sensibilità dell'ano è elevatissima. Le medicazioni sono frequenti e la percentuale di recidive è variabile ed anche elevata.
Tecniche chirurgiche con strumenti particolari
- Laser;
- Bisturi elettrico;
- Ultracision;
- Ligasure.
Pur se vengono proposte spesso come nuove metodiche si tratta esclusivamente di moderni strumenti che, utilizzando energie differenti, svolgono comunque una chirurgia tradizionale e quindi con analoghi risultati sul dolore post-operatorio, sulle recidive e sui tempi di guarigione.
Una tecnica nuova ed efficace: Metodo Longo e Lifting Endoluminale
Si tratta di una tecnica diffusasi rapidamente dopo il 1996 e ancor più dopo il '98 quando è stato messo in commercio uno strumento, chiamato PPH, specificatamente progettato per questi tipi di intervento.
Questa tecnica conserva le emorroidi per mantenere una corretta continenza e permette di associare il metodo Longo al Lifting Endoluminale. Rappresenta attualmente una metodica chirurgica completa per la terapia del prolasso rettale ed emorroidario ed anche per la correzione del conseguente danno estetico e funzionale dell'ano.
Si interviene per via endoluminale resecando la mucosa prolassata, che è la causa vera del prolasso, al di sopra delle emorroidi. Con lo stapler si asporta il prolasso e contemporaneamente tutta la mucosa viene ricongiunta con micro-clips al titanio.
I vantaggi della tecnica sono molteplici:
- Non si agisce in alcun modo sull'ano e quindi non residuano ferite;
- Le vene emorroidarie si sgonfiano e l'ano recupera la normale funzione;
- L'intervento è eseguibile in anestesia generale ed anche in anestesia loco-regionale;
- Dura circa trenta minuti ed il ricovero è limitato ad un solo giorno;
- Le normali attività fisiologiche riprendono agevolmente subito la loro funzione e non sono previste medicazioni.
Questa metodica chirurgica sembra apparentemente semplice, ma necessita di molta esperienza e di un lungo apprendistato per evitare complicanze anche gravissime. Se l'intervento è eseguito da Chirurghi realmente esperti, come dimostrano tutti gli studi clinici finora pubblicati, l'intervento è radicale – anche se asporta un tratto predefinito uguale per tutti – e praticamente indolore perché la mucosa rettale, ove si opera, è priva di sensibilità al dolore.
La percentuale di recidive è certamente molto inferiore rispetto all'intervento tradizionale. Il prolasso emorroidario concomita spesso al prolasso dell'ultimo tratto del retto o talvolta il prolasso è più esteso ed ostruisce il retto stesso, ostacolando l'evacuazione: questa è, infatti, la più frequente causa di stitichezza.
Questa tecnica chirurgica è attualmente ottimale, poiché prevede, nello stesso intervento, una prima parte, svolta con la metodica di Longo ed una seconda parte – di lifting endorettale – per la correzione estetico-funzionale personalizzata del danno da prolasso. La metodica di Longo, infatti, asporta solamente un cilindro predefinito di parete rettale, uguale per tutti; ogni caso di prolasso ha, ovviamente, anche aspetti e dimensioni diverse e quindi necessita di una ulteriore correzione che deve essere sempre personalizzata.
Questa seconda parte viene eseguita nello stesso intervento – sempre per via endoluminale e sempre su zone insensibili – riportando l'ano ad una normale morfologia e ad una funzione ottimale. Non sono necessarie medicazioni o alcuna rimozioni di punti. E' molto importante restituire all'ano una normale morfologia funzionale ma anche estetica poiché vi sono aspetti che difficilmente possono essere accettati e di cui si ha pudore a parlarne.
Spesso le malattie emorroidarie ed in particolare il prolasso, provocano infatti, oltre la sgradevolezza estetica, secrezioni o cattivo odore di cui non ci si rende conto e che impediscono spesso di vivere serenamente la propria sessualità. In molti casi si può avere persino difficoltà o dolore al rapporto vaginale. Sono molto frequenti i casi, anche in giovane età, in cui l'intimità diminuisce sino a cessare, talvolta per anni, per repulsione quasi sempre non confessata da parte del partner.
Ho iniziato a praticare questa metodica nel 1996 e l'ho perfezionata negli anni, acquisendo anche le esperienze di centri qualificati in Italia ed all'estero (ad es.: Chirurgia colo–proctologica con Metodo Longo – St. Elisabeth – Wien, Minimally Invasive Operating Tecniques Colorectal Surgery – E.S.I. – Hamburg, ecc.) e, soprattutto, con le esperienze personali di cura di oltre 600 casi.
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