LA TECNICA CHIRURGICA E.L.P. – Endo Luminal Prolapsectomy
La nuova metodica associa la sezione del retto con uno strumento specifico (stapler) che taglia un anello e contemporaneamente unisce i due capi (tecnica di Longo, t. del paracadute, ecc.) ripristinandone una sicura continuità ed interrompendo il reflusso delle vene emorroidarie causa del prolasso rettale.
L’intervento del prolasso rettale prosegue poi con una tecnica di lifting endoluminale personalizzato, che riporta nella norma sia la funzione che l’estetica ano-perineale. Viene eseguito internamente al canale ano-rettale e in una zona alta, indolore. Ciò permette di risolvere radicalmente le problematiche emorroidarie di reflusso, anche complesse o il prolasso muco emorroidario e il dismorfismo, spesso grave, ad esso associato.
INTERVENTO PROLASSO RETTALE – FASI OPERATORIE – TECNICA CHIRURGICA DELL’ELP
Il paziente viene sedato abitualmente come per una colonscopia, con maschera laringea senza intubazione tracheale, in modo che recuperi immediatamente la propria autonomia.
Viene posizionato sul letto operatorio in posizione ginecologica con il perineo esterno al piano di appoggio.
Dopo la disinfezione del campo operatorio, si esplora il canale ano-rettale ed eventualmente la vagina valutando nuovamente e accuratamente la patologia.
Si esegue una graduale dilatazione dello sfintere (divulsione anale) e s’introduce e fissa il divaricatore circolare (CAD), dopo aver ridotto internamente ed esternamente il prolasso rettale.
Con l’ausilio di un tampone si valuta l’entità del prolasso rettale stesso e si fissano i punti di trazione sulla mucosa rettale.
Lo Stapler
Si introduce lo strumento “taglia e cuci” (stapler) aperto e si estraggono i fili con cui si esercita la trazione necessaria allo scivolamento ottimale all’interno della stessa del tessuto da asportare.
Chiuso lo stapler, nella donna si allontana la vagina con un tampone montato, per evitarne il coinvolgimento nella sutura, sino alla linea di sicurezza. Tolta la sicura, si esegue la manovra di resezione – anastomosi – che produce l’interruzione del reflusso venoso nelle vene emorroidarie. Queste, ormai vuote, si retrarranno sino a scomparire nel tempo.
Contestualmente, si procede al ripristino della continuità dopo la sezione, con lo stesso strumento, che pone contemporaneamente una doppia fila di agraphes; si estrae quindi delicatamente lo stapler, verificando la corretta esecuzione della metodica.
Subito dopo, si valuta l’integrità e il volume dell’anello di resezione che, se integro, garantisce la radicalità dell’intervento. Poi si controlla che non vi siano aree sanguinanti (emostasi).
Si procede quindi al lifting endo-luminale personalizzato, che sospende la mucosa rettale ed elimina le eccedenze di tessuto interno ed esterno.
Poi, si asportano anche le eventuali ragadi presenti e si ricostruisce la continuità mucosa. Ciò è importante per avere un corretto risultato estetico, ma soprattutto funzionale, con la risalita del piano perineale al fine di ripristinarne la condizione ottimale. Il tutto con fili riassorbibili, in modo che il paziente non debba subire successivamente alcuna dolorosa medicazione.
Si esegue poi la verifica della pervietà, un lavaggio ripetuto anche per la verifica accurata dell’emostasi e si pone quindi un cilindro di spugna emostatica con un foro centrale che oltre a confermare così il calibro morbido ed idoneo della ricostruzione – non deve infatti essere deformato o schiacciato – attraverso cui si introduce del lubrificante a monte della zona operata – anastomosi – in modo che le feci possano poi scivolare agevolmente sui punti.
Infine, si procede con un’anestesia locale intorno all’ano, al fine di eliminare i disturbi transitori della divaricazione; questi scompaiono comunque in poche ore.
QUI, un approfondimento.
Documentazione clinica
Tutte le procedure pre, intra e post-operatorie vengono documentate fotograficamente e le immagini vengono poi inserite nella cartella clinica personale e consegnate al paziente.
Controlli periodici
I pazienti vengono assistiti sino al mantenimento del ritrovato benessere funzionale e controllati poi periodicamente.
Controllo anoscopico dopo un anno: si nota la linea dell’anastomosi
Casistica
Gli studi su questo tipo di metodica iniziarono sin dal 1996 e, ad oggi, dopo averla perfezionata, abbiamo operato circa 1000 persone (età 19 – 84 anni) rilevando ottimi risultati e riportando rari eventi avversi o complicanze.
Complicanze ed eventi avversi
Emorragia: 5 pazienti. In 2 casi l’emorragia è stata modesta e risolta spontaneamente in poche ore. In un solo caso è stato necessario un re-intervento (paziente affetta da melanosi severa del colon che rende fragile la mucosa).
In 2 casi (1: sindrome diarroica profusa 2: introduzione di corpi estranei) è stata sufficiente una compressione locale con catetere di Foley in trazione.
Abitualmente nella nostra casistica non sono catalogate emorragie imponenti; talvolta possono comparire modesti sanguinamenti dalle suture interne che si fermano spontaneamente.
Tutti gli stapler dispongono di agraphes vascolari che garantiscono una sicura emostasi.
Dolore
Il dolore inibente le attività si manifesta in un numero minimo di casi, non quantificabili percentualmente per la varia intensità e durata, spesso di poche ore.
Dolore inibente le normali attività: 12 casi (prolasso rettale grave).
Quando siano necessarie anche suture anali la sintomatologia dolorosa può essere presente.
Eccezionalmente può esserci una sintomatologia dolorosa anche in assenza di ogni motivazione tecnica e in cui tutte le indagini dimostrano una situazione locale post-operatoria ottimale; le ragioni sono spesso inspiegabili nonostante la verifica dell’esecuzione di una corretta e identica tecnica chirurgica.
Il dolore viene trattato con antalgici e spontaneamente recede dopo alcuni giorni.
Disagio ano-perineale: è presente spesso nelle prime ore dopo l’intervento, ma recede spontaneamente; è causato dalla dilatazione anale per la divaricazione ed attualmente lo evitiamo con infiltrazione metodica di anestetico al termine dell’intervento.
La sensazione abitualmente riferita nei primi giorni è quella del tenesmo rettale simile allo stimolo a defecare in caso di diarrea oppure la sensazione assimilabile ad una contusione; abitualmente non riferiscono più i disturbi preoperatori.
Molti pazienti non hanno riferito nessun disturbo o disagio e al momento della dimissione sono in grado di saltare senza alcun disturbo o dolore.
La maggior parte dei pazienti non alcuna necessità di assumere farmaci antalgici.
Recidive
Molto rare e modeste (solo 7 casi) sono complicanze insorte in pazienti molto anziani ; pur con recidiva, spesso parziale, la sintomatologia dolorosa e funzionale è sempre comunque cessata dopo l’intervento.
Ascessi
Non sono mai stati riscontrati nella nostra casistica.
Incontinenza
Non è mai stata riscontrata nella nostra casistica.
Disagi
Spesso può manifestarsi, invece, il tenesmo, un falso stimolo alla defecazione ma facilmente gestibile; ciò non ha nulla a che vedere con l’incontinenza.
A volte è presente un’urgenza defecatoria legata alla preesistente infiammazione del retto-ano e che può necessitare anche di alcuni mesi di terapia.
Nella quasi totalità dei casi recede spontaneamente in pochi giorni.
Nei primi giorni è consigliabile l’uso di un salva-slip.
Anestesia
Il paziente concorda direttamente con l’anestesista il tipo di anestesia; è preferibile comunque fornire alcune informazioni in merito.
All’anestesia loco-regionale può conseguire uno smaltimento del farmaco con modalità variabili; a volte si segnala una difficoltà alla deambulazione o una temporanea difficoltà ad urinare. In tal caso, è necessario l’inserimento di un catetere vescicale temporaneo.
Consigliamo pertanto la sedazione generale superficiale, che non ha prodotto alcun disturbo ed è molto gradita ai pazienti.
Il nostro obiettivo prioritario è un risultato ottimale che limiti al minimo o eviti del tutto i disagi ed ogni tipo di dolore.
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Galleria Immagini intervento E.L.P.
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